Pemeriksaan Mandiri
Formulir Pemeriksaan Identitas
Nama
No Telp / HP
Tanggal Lahir
Kehamilan ke-
Usia Anak Terakhir
Tahun
Golongan Darah
Pilih
A
B
AB
O
Pendidikan Terakhir
Pilih pendidikan
Tidak Sekolah
SD
SMP
SMA/SMK
Diploma
Sarjana
Pascasarjana
Alamat
Puskesmas
Formulir Pemeriksaan Mandiri
Tanggal HPHT
(Hari Pertama Haid Terakhir)
Tinggi Badan (cm)
BB sebelum hamil
atau saat HPHT (Kg)
Kg
BB setelah hamil (Kg)
Kg
Tekanan Darah
/ (mmHg)
Ukuran LiLA
(Lingkar Lengan Atas) (cm)
cm
i
Klik disini untuk mengetahui cara mengukur lingkar lengan atas
Tinggi Rahim (cm)
cm
i
Klik disini untuk mengetahui cara mengukur tinggi rahim
Berapa kali gerak
janin dalam sehari ?
Intensitas kontraksi
atau kenceng kenceng
Pilih
Tidak pernah
Jarang
Sering
Sangat sering
Formulir Pemeriksaan Tambahan
Hemoglobin
(Hb Darah) (gr%)
gr%
Tablet Darah
Pilih
Setiap hari
1x seminggu
2x seminggu
3x seminggu
4x seminggu
5x seminggu
1x sebulan
2x sebulan
3x sebulan
Tidak pernah
Imunisasi TT 1 (Tetanus 1)
Belum Pernah
Sudah Pernah
Imunisasi TT 2 (Tetanus 2)
Belum Pernah
Sudah Pernah
Hasil Laboratorium
(Opsional)
Urine
Feses
Swab Vagina
Kembali
Lihat Hasil
